На правах рукописи

 

 

 

 

 

 

 

 

Гаряев Роман Владимирович

 

 

 

 

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТОШНОТЫ И РВОТЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА

МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

 

 

 

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

 

 

 

 

 

 

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва - 2005.

Работа выполнена в отделении радиохирургии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (директор - академик РАМН М.И. Давыдов).

 

 

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Салтанов Александр Иосифович

Доктор медицинских наук, профессор Нечушкин Михаил Иванович

 

 

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор Гельфанд Борис Романович Доктор медицинских наук Звягин Альфред Аркадьевич

 

 

ВЕДУЩАЯ   ОРГАНИЗАЦИЯ:    Московский   Областной   Научно-Исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского.

 

 

Защита диссертации состоится «_______ »__________ 2005 г. в_______ часов

на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Адрес: 115093, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27.

 

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

 

 

Автореферат разослан «_______ »___________ 2005 г.

 

 

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент                                             Шульгина Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) является одним из наиболее частых осложнений первых суток послеоперационного периода любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей, регионарной или местной анестезии. Распространенность ПОТР варьирует от 18% до 80% в зависимости от хирургического вмешательства и индивидуальных особенностей пациента (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1999; Острейков И.Ф. и соавт., 2000; Салтанов А.И. и соавт., 2000; Watcha M.F., White P.F., 1992; Kontiniemi L.H. et al., 1997). Помимо дискомфорта, этот синдром может стать причиной серьезных и даже фатальных осложнений.

Синдром ПОТР является причиной увеличения продолжительности и стоимости лечения, становясь экономической проблемой, а также формирует отрицательное отношение к качеству анестезиологического пособия, что отражается на престиже анестезиолога и лечебного учреждения (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000, 2001; Jensen L.B. et al., 1990). Часто в описании послеоперационных осложнений рвоту относят к «второстепенным», а о тошноте не упоминают вообще, однако данные статистики свидетельствуют о развитии тяжелой тошноты и рвоты у 1 больного на 1000 (Watcha M.F., White P.F., 1992).

Большой выбор антиэметиков свидетельствует об отсутствии идеального препарата или способа профилактики этого осложнения, хотя определенный успех связан с появлением блокаторов НТ₃-рецепторов. Основной представитель этой группы ондансетрон (зофран), широко изученный за рубежом и в нашей стране, зарекомендовал себя как высокоэффективный противорвотный препарат во всех областях хирургии (Стамов В.И., Долбнева Е.Л., 2002; Цейтлин А.М. и соавт., 2003; Furst S.R. et al., 1996; Lerman J. et al., 1992; Morton N.S. et al., 1997).

В то же время использование зофрана ограничивает его дороговизна, препятствующая широкому внедрению препарата в лечебные учреждения. Неоднозначны рекомендации по дозам и режиму применения.

При анализе литературных данных обращает внимание очень малое количество исследований, посвященных оценке влияния факторов риска на возникновение синдрома ПОТР. Попытки разработать и использовать компьютерные программы для выявления пациентов с высоким риском развития тошноты/рвоты единичны (Apfel C.C. et al., 2004).

В представленной работе основной акцент сделан на изучение факторов, связанных с возникновением тошноты и рвоты. При разработке методов профилактики мы исключили из исследования блокаторы 5-НТ₃ рецепторов, полагая, что они достаточно хорошо изучены и эффект их не подлежит сомнению. Более интересным направлением нам показалось изучение противорвотного действия известных препаратов, ранее не применявшихся с этой целью, а именно дексаметазона и пропофола.

 

 

Цель исследования.

Выявление факторов риска и оптимизация профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при операциях по поводу рака молочной железы.

 

 

Задачи исследования.

1.   Изучить распространенность тошноты и рвоты при операциях на молочной железе.

2.   Выявить факторы риска возникновения тошноты и рвоты при данном виде операций.

3.   Разработать      объективную      программу      прогнозирования возникновения послеоперационной тошноты и рвоты.

4. Исследовать эффективность дроперидола, пропофола и сочетания дексаметазона с пропофолом для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты.

 

 

Основные положения, выносимые на защиту.

1.  Статистически значимо на возникновение послеоперационной тошноты и
рвоты при операциях по поводу рака молочной железы влияют следующие
факторы риска:

•      наличие сопутствующих хронических заболеваний ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит);

•      замедление эвакуации желудочного содержимого;

•      лютеиновая фаза менструального цикла;

•      анамнестические указания на токсикоз во время беременности;

•      отсроченная экстубация.

 

2.        Разработанная нами компьютерная программа «ПОТР-2004» позволяет объективно выявлять больных с высоким риском послеоперационной тошноты и рвоты, требующих проведения плановой профилактики.

3.        Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде операций использование 5 мг дроперидола (66 мкг/кг) внутривенно перед вводным наркозом не эффективно.

4.        Наиболее оптимальным из исследуемых методов профилактики послеоперационной тошноты и рвоты является сочетание внутривенного введения 8 мг дексаметазона перед вводным наркозом с последующей анестезией на основе пропофола. Это позволяет снизить частоту тошноты и рвоты после операции в 3 раза.

 

 

Научная новизна.

1. Впервые изучена распространенность тошноты и рвоты при операциях на молочной железе.

2.   Проведен однофакторный и многофакторный анализ факторов риска возникновения тошноты и рвоты у данной категории пациентов.

3.   Впервые разработана компьютерная программа «ПОТР-2004», позволяющая объективно выявлять пациенток с высоким риском тошноты и рвоты при данных операциях.

4.   Впервые дана сравнительная оценка противорвотного эффекта дроперидола, пропофола и сочетания дексаметазона и пропофола при хирургическом лечении рака молочной железы.

 

 

Научно-практическая значимость работы.

Клиническое изучение послеоперационной тошноты и рвоты позволило выявить факторы риска возникновения данного осложнения, определить показания для проведения профилактики и выбрать оптимальный вариант профилактики. Разработаны рекомендации по рациональному использованию дроперидола, пропофола и комбинации дексаметазона с пропофолом для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при операциях на молочной железе. Разработанный способ профилактики тошноты и рвоты позволяет снизить частоту данного осложнения в 3 раза.

 

 

Рекомендации для внедрения в практику.

Разработанные                 методические                аспекты               профилактики

послеоперационной тошноты и рвоты могут быть рекомендованы для внедрения в практику онкологических, маммологических центров, стационаров общехирургического профиля.

 

 

Апробация диссертационного материала.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии отделения анестезиологии и реаниматологии

НИИ хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и отделения радиохирургии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН от 04.02.05 г.

 

 

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

 

 

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 21 отечественных и 197 иностранных источников.

Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и содержит 14 таблиц.

 

 

Содержание работы.

Предметом настоящего исследования послужили результаты клинических наблюдений 146 женщин, прооперированных по поводу рака молочной железы в отделении радиохирургии Российского Онкологического

Научного Центра РАМН с 2002 по 2004 годы.

Всем больным после стандартной премедикации, включающей атропин 1 мг, димедрол 10 мг и реланиум 10 мг, во время операции проводили многокомпонентную общую анестезию: мидазолам (дормикум), тиопентал или пропофол (диприван), фентанил, цисатракуриум (нимбекс), ИВЛ с ингаляцией N₂O:O₂ = 2:1. Мониторинг обеспечивали с помощью аппарата SIEMENS-SC9000 с регистрацией АДс, АДср, АДд, ЧСС, SaO2, ETCO₂ на следующих этапах: I - исходные данные, II - после вводного наркоза, III - после разреза, IV - середина операции, V - после радикальной резекции, VI - конец операции. При необходимости в конце операции проводили декураризацию. Для послеоперационного обезболивания вводили промедол по 20 мг 2-3 раза.

Некоторым больным после радикального вмешательства на молочной железе выполняли видеоторакоскопическое удаление парастернальных лимфоузлов на стороне поражения с I по IV межреберье. В таком случае интубацию осуществляли двухпросветной трубкой и проводили однолегочную вентиляцию. После операции плевральную полость дренировали, а на следующие сутки после рентген-контроля дренаж удаляли.

Клиническое наблюдение с регистрацией и характеристикой всех эпизодов тошноты и рвоты проводили в первые сутки после операции. Для этого в день операции больному выдавали лист наблюдения, в котором в течение 24-х часов после операции пациент отмечал время появления каждого эпизода тошноты или рвоты, его продолжительность, выраженность и оценку с помощью визуально-аналоговой шкалы.

Статистический анализ проводили непараметрическими методами с использованием критерия % Пирсона или точного критерия Фишера (программа STATISTICA 6.0). Разницу считали достоверной, если вероятность «р» была меньше 0,05.

Исследование проводили в 2 этапа. На первом этапе выявляли факторы риска возникновения ПОТР, а на втором изучали противорвотное действие дроперидола, пропофола и сочетания дексаметазона с пропофолом.

 

 

I этап.

Для выявления факторов риска возникновения ПОТР при операциях на молочной железе провели исследование у 104 женщин, которых разделили на две группы: 1 группа (контроль, n=70) - в послеоперационном периоде не отмечали тошноту или рвоту, 2 группа (n=34) - регистрировали ПОТР.

Всего исследовано 17 количественных и 30 качественных факторов. Оценку влияния фактора на возникновение тошноты/рвоты проводили с помощью однофакторного дискриминантного анализа.

Результаты.

Если у больной до операции имели место сопутствующие хронический гастрит или язвенная болезнь, то ПОТР составляла 47% (без заболевания 20%, p<0,05), так же как и при наличии хронического холецистита (47% против 27%, p<0,05). Замедление эвакуации желудочного содержимого, проявляющееся в продолжительном чувстве дискомфорта, тяжести в эпигастрии после приема пищи, соответствовало 53% ПОТР против 24%,

p<0,05.

Уровень эмоциональной напряженности перед операцией, оцененный с помощью вегетативного индекса Кердо, оказался практически одинаковым (-2,8±3,2 в группе контроля и -3,2±3,9 в исследуемой группе, p>0,05), что свидетельствует об отсутствии влияния предоперационного волнения на ПОТР. Показатели гемодинамики на всех этапах операции в обеих группах были одинаковыми.

Разделив 104 пациентки на 3 группы (гипо-, нормо- и гиперкинетический тип кровообращения во время операции) выявили, что при гипокинетическом типе частота ПОТР составила 20%, нормокинетическом - 28%, а гиперкинетическом - 37%, p>0,05.

Влияние других показателей, характеризующих состояние сердечно­сосудистой системы, на тошноту/рвоту представлено в табл. 1.

При торакоскопии из 34 больных тошнота/рвота отмечена у 15 (44%), в то время как без торакоскопии из 70 пациенток - только у 19 (27%), p=0,08.

При увеличении продолжительности операции свыше 70 мин. частота ПОТР составила 42%, менее 70 мин. - 24%, p=0,05.

При выполнении декураризации тошнота/рвота наблюдалась в 56% случаев, без декураризации - в 31%, p=0,13; экстубация в послеоперационной палате - 57%, на операционном столе - 29%, p<0,05; продолжительность послеоперационной седации свыше 20 мин. - 39%, менее 20 мин. - 23%,

p=0,08.

У пациенток репродуктивного возраста частота ПОТР составила 44%, а находящихся в менопаузе - 26%, p=0,07.

Если женщина была оперирована в лютеиновой фазе менструального цикла, то ПОТР отмечалась в 50% случаев, в фолликулярной фазе - в 36% (p<0,05 по сравнению с менопаузой).

Наличие в анамнезе выраженной тошноты и рвоты во время беременности (токсикоз), по нашим данным является статистически значимым (р<0,05) фактором риска возникновения ПОТР.

Указание в анамнезе на укачивание в транспорте повышало частоту ПОТР с 29% до 42% (p>0,05). У пациенток, имеющих в анамнезе отиты или перенесших аденоид/тонзиллэктомию, вероятность тошноты и рвоты не увеличивалась.

Не отмечено зависимости между послеоперационной тошнотой и рвотой и нарушениями зрения (миопия, глаукома); заболеваниями щитовидной железы или операциями на ней с последующим постоянным приемом L-тироксина; хроническими неспецифическими заболеваниями легких; количеством перенесенных ранее операций под наркозом; выраженностью послеоперационной боли.

Курящие или курившие ранее пациентки имели несколько меньший процент частоты тошноты/рвоты (29% против 34%).

Таким образом, при операциях на молочной железе на возникновение тошноты/рвоты среди всех систем организма пациентки имеет значение состояние ЖКТ и гормональный статус, тесно коррелирующий с возрастом больной. Существенно добавляют риск проведение торакоскопии и увеличение продолжительности операции. Немаловажное значение имеет и тактика анестезиолога, а именно проведение экстубации на операционном столе и быстрый «выход» из наркоза.

Далее был проведен многофакторный анализ, который относится к методам математического моделирования и является довольно сложным без специальной подготовки. Перед математической группой мы поставили задачу - исследовать связь тошноты/рвоты после операции не с одним, а с несколькими факторами.

Для выполнения этой задачи математиками был применен логистический регрессионный анализ, который позволяет строить статистическую модель для прогнозирования вероятности наступления тошноты/рвоты по имеющимся значениям всех факторов риска. Для этого нужно построить уравнение регрессии и затем решить его. Факторы риска оцениваются независимо друг от друга и включаются в уравнение методом прямой пошаговой селекции (Forward Stepwise: Conditional), который предусматривает, что на первом шаге в уравнение регрессии включается тот прогностический признак, который имеет наибольший коэффициент корреляции с тошнотой/рвотой. На каждом из всех последующих шагов один прогностический признак либо включается в уравнение как наиболее информативный из оставшегося подмножества прогностических признаков, либо исключается из уже вошедших в уравнение как неинформативный признак. Таким образом, на каждом шаге включается тот признак, который в наибольшей степени влияет на тошноту/рвоту.

Результатом решения данного уравнения является расчет оценок регрессионных    коэффициентов,    каждый    из    которых    соответствует

включенному в уравнение фактору риска. Значения коэффициентов представляют собой натуральные логарифмы отношения шансов для каждого из соответствующих факторов.

В результате вычислений из всего множества количественных и качественных признаков сформировали математическую модель из 6 признаков, оказывающих статистически значимое влияние на возникновение тошноты/рвоты:

o сопутствующий хронический гастрит/язвенная болезнь;

o сопутствующий хронический холецистит/гепатит;

o замедленная эвакуация желудочного содержимого;

o проведение операции во время лютеиновой фазы менструального цикла;

o указание на токсикоз во время беременности;

o выполнение экстубации в послеоперационной палате, а не на операционном столе (отсроченная экстубация). На основании полученной модели разработали компьютерную программу («ПОТР-2004»), позволяющую проводить вычисление вероятности возникновения тошноты/рвоты в зависимости от значений наиболее влияющих при данном виде операций факторов. Анестезиолог во время осмотра пациентки перед операцией дополнительно задает несколько вопросов, ответы на которые заносятся в специально отведенные графы. После нажатия кнопки «расчет» на экран выводится вероятность возникновения ПОТР, выраженная в процентах (рис. 1).

При расчете с помощью данной программы вероятность в группе без тошноты/рвоты в среднем составила 31±3%, а в группе, где регистрировали ПОТР - 67±5%. Эмпирическим путем, мы пришли к выводу, что профилактику тошноты/рвоты следует проводить у пациенток, набравших более 50% вероятности. Ошибка прогнозирования при этом отмечалась в 23 случаях (22%). В 15 случаях вероятность выше 50% не приводила к ПОТР (гипердиагностика) и в 8 случаях (8%) вероятность менее 50% соответствовала тошноте и рвоте (гиподиагностика).

Таким образом, специфичность данного метода прогнозирования составила 87%, а его чувствительность - 63%.

 

 

II этап.

Клиническое изучение противорвотного и противотошнотного действия дроперидола, пропофола (дипривана) и сочетания пропофола с дексаметазоном проведено у 146 больных. Пациентки были разделены на 4 группы: 1 группа - контроль (38 чел.), стандартная анестезия мидазолам, тиопентал, фентанил; 2 группа (35 чел.) - получали дроперидол в дозе 5 мг внутривенно непосредственно перед вводным наркозом; 3 группа (39 чел.) - в качестве анестетика использовали пропофол; 4 группа (34 чел.) - перед вводным наркозом внутривенно вводили дексаметазон 8 мг и для анестезии применяли пропофол. Возрастной состав, распределение пациентов по весу и росту (табл. 2), характер оперативного вмешательства в группах исследования (табл. 3) были примерно одинаковыми.

Расход анестетиков во время операции был равным (табл. 4).

 

	Группа 1	Группа 2	Группа 3	Группа 4
Дормикум мг/кг-ч"1	4±0,3	4±0,3	4,3±0,5	3,8±0,4
Тиопентал мг/кг-ч"1	362±11	384±12		—
Пропофол мг/кг-ч"			226 11	247±14
Фентанил мг/кг-ч"1	0.37.0.02	0.33.0.02	0,36±0,02	0,33±0,02
Нимбекс мг/кг-ч"	10±1	13±1	11±1	9±1
Продолжительность, мин.	73±5	63±6	73±8	71±7

 

Таблица 4. Продолжительность операции и расход анестетиков (M±m,

n=146).

 

 

Процентное   соотношение   сопутствующих   заболеваний   между

Можно сделать вывод, что исследуемые группы однородны по полу, возрасту, весу, росту, типу и продолжительности операции, расходу анестетиков, характеру сопутствующей патологии.

В группах отмечалось одинаковое количество больных с высокой (>50%) и низкой (<50%) вероятностью возникновения тошноты и рвоты, рассчитанной с помощью программы «ПОТР-2004» (табл. 6).

 

	Группа 1	Группа 2	Группа 3	Группа 4
p<50%	19 (50%)	18 (51%)	20 (51%)	16 (47%)
p>50%	19 (50%)	17 (49%)	19 (49%)	18 (53%)

 

Таблица 6. Количество пациенток в группах исследования с высокой и низкой вероятностью развития ПОТР.

 

 

Результаты.

Всего послеоперационная тошнота зарегистрирована в контрольной группе у 17 женщин (45%), во второй группе - у 11 (31%), в третьей - у 10 человек (26%), в четвертой - у 5 (15%). Рвота в первые сутки после операции зафиксирована в первой группе у 7 пациенток (18%), во второй - у 6 (17%), в третьей - у 2-х (5%) и в четвертой - у 2-х (6%).

Сильная, вызывающая выраженный дискомфорт тошнота с позывами на рвоту отмечена в первой группе в 71% случаев, во второй - в 73%, в третьей - в 40% и в четвертой группе - в 40% случаев.

В группах контроля и дроперидола у нескольких больных отмечалась многократная рвота, в то время как в третьей и четвертой группах рвота зафиксирована только по одному эпизоду.

Таким образом, применение дроперидола перед операцией снижает частоту возникновения послеоперационной тошноты на 14% (р>0,05) и не влияет на послеоперационную рвоту по сравнению с контрольной группой.

Применение пропофола вместо тиопентала уменьшает развитие послеоперационной тошноты на 19% (р>0,05), а рвоты - на 13% (р>0,05).

Внутривенное введение дексаметазона перед операцией с проведением общей анестезии на основе пропофола приводит к уменьшению послеоперационной тошноты на 30% (р<0,05) и рвоты - на 12% (р>0,05), что в 3 раза меньше по сравнению с контрольной группой. Субъективная оценка пациентками синдрома ПОТР, определяемая с помощью визуально-аналоговой шкалы, значительно лучше в группе пропофола и пропофола с дексаметазоном, чем в контроле и группе дроперидола.

 

 

Выводы.

1.  При операциях по поводу рака молочной железы с обезболиванием по
стандартной методике (мидазолам, тиопентал, фентанил) частота
послеоперационной тошноты составляет 45%, а послеоперационной рвоты

- 18%.

2.  Статистически значимо на возникновение послеоперационной тошноты и
рвоты при данном виде операций влияют следующие факторы риска:

•         наличие   сопутствующих   хронических   заболеваний   ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит);

•         замедление эвакуации желудочного содержимого;

•         лютеиновая фаза менструального цикла;

•         анамнестические указания на токсикоз во время беременности;

•         отсроченная экстубация.

 

3.   С высокой долей вероятности (90-95%) на возникновение послеоперационной тошноты и рвоты могут влиять фертильный возраст, проведение торакоскопической лимфоаденодиссекции, увеличение продолжительности операции свыше 70 мин., увеличение продолжительности послеоперационной седации свыше 20 мин.

4.   Разработанная нами компьютерная программа «ПОТР-2004» позволяет объективно выявлять больных с высоким риском послеоперационной тошноты и рвоты, требующих проведения плановой профилактики.

5.     Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде операций использование 5 мг дроперидола (66 мкг/кг) внутривенно перед вводным наркозом не эффективно.

6.     С точки зрения профилактики послеоперационной тошноты и рвоты применение пропофола для общей анестезии более предпочтительно, чем тиопентала.

7.     Наиболее оптимальным из исследуемых методов профилактики послеоперационной тошноты и рвоты является сочетание внутривенного введения 8 мг дексаметазона перед вводным наркозом с последующей анестезией на основе пропофола. Это позволяет снизить частоту тошноты и рвоты после операции в 3 раза.

8.     Профилактику тошноты и рвоты при операциях по поводу рака молочной железы следует проводить пациенткам, которые набрали более 50% вероятности возникновения тошноты и рвоты, определяемой с помощью программы «ПОТР-2004». В этом случае необходимо применять дексаметазон в дозе 8 мг внутривенно и проводить анестезию пропофолом. Профилактику можно не назначать пациенткам, у которых вероятность составляет менее 50%.

 

Практические рекомендации.

1.        При операциях по поводу рака молочной железы под стандартной общей анестезией (тиопентал, мидазолам, фентанил) без профилактики тошноты и рвоты следует иметь в виду, что послеоперационная тошнота отмечается в 45% случаев, а рвота - в 18% случаев.

2.        Выявление больных с высоким риском возникновения послеоперационной тошноты и рвоты проводится с помощью программы «ПОТР-2004». Для этого анестезиолог во время осмотра пациентки перед операцией дополнительно задает несколько вопросов, ответы на которые заносятся в специально отведенные графы программы. После нажатия кнопки «расчет» на экран выводится вероятность возникновения тошноты/рвоты, выраженная в процентах. Если процент вероятности выше 50, то такой пациентке необходимо проводить профилактику.

3.    При отсутствии программы «ПОТР-2004» профилактику следует
проводить тем пациенткам, у которых имеется хотя бы один из
статистически значимых факторов риска, а именно:

•         хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит);

•         замедление эвакуации желудочного содержимого;

•         лютеиновая фаза менструального цикла (15-28-й день с первого дня менструации);

•         анамнестические указания на токсикоз во время беременности.

 

4.        Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде операций использование 5 мг (66 мкг/кг) дроперидола внутривенно перед вводным наркозом не эффективно.

5.        С точки зрения профилактики послеоперационной тошноты и рвоты применение пропофола для общей анестезии более предпочтительно, чем тиопентала.

6.        Наиболее оптимальным из исследуемых методов профилактики является сочетание внутривенного введения 8 мг дексаметазона перед вводным наркозом с последующей анестезией на основе пропофола. Это позволяет снизить частоту тошноты и рвоты после операции в 3 раза.

7.        В течение анестезии не следует допускать гипертензии (артериальное давление систолическое >150), поскольку при этом увеличивается частота тошноты/рвоты.

8.        По окончании операции по возможности не нужно применять декураризацию, а экстубацию предпочтительнее выполнять на операционном столе, а не в послеоперационной палате. «Выход» из наркоза    должен    быть    быстрый,    поскольку    при    увеличении